第855页
……
换好了防护服，孙立恩坐在陌生的诊室里，感觉心情有点奇妙。
虽然不是第一次搞巡诊，但这一次的目的却和之前完全不一样了——这一次来到门诊的病人，都是经过社区医院分诊过的，新型冠状病毒感染风险很低的患者。他们来医院是有其他疾病需要治疗。
这感觉顿时就不一样了嘛！
孙立恩叹了口气，然后开始默默祈祷，但愿自己的脸不要太黑。来点罕见病都行，别来个带着新型冠状病毒的罕见病患者就好了。
“咚咚咚”，就在孙立恩完成祈祷的同时，他的诊室门被人敲了三下，随着三声闷响，一个中年人的声音传了进来，“医生，我能进来么？”
“请进。”孙立恩说道，他一边请患者进来，一边全神贯注的关心着状态栏的提醒。目前状态栏还没有跳出“高致病风险”和“高传播风险”的警告，这说明这间第二诊室里是不存在新型冠状病毒的。
要是一开门就跳警告，那就意味着这名患者很可能携带或者感染了新型冠状病毒。要真是这样，孙立恩绝对要明天请假，然后找个云鹤的名寺古刹——就算不开门，他也得到古刹门口一边哭着一边拍门喊两嗓子“有没有天理了！”之类的内容。
还好，状态栏挺给面子。这位名叫“丁辉国”的男人走进了诊室。他带着一层医用口罩和一层防寒口罩，脸上还罩着一个透明的护目镜。丁辉国向孙立恩点了点头，然后慢慢走到孙立恩面前坐了下来。
“医生，我有克罗恩病。”今年42岁的丁辉国向孙立恩介绍起了自己的情况。
三年前开始，丁辉国开始出现了反复腹泻的症状，每天得排烂便个三四次。但因为没有腹痛、血便、发热或者盗汗等症状，因此他也没当一回事。
两年前的国庆节，丁辉国的症状突然开始加重，除了反复发热以外，他还出现了双膝和踝关节的疼痛。虽然发热可以自行消退，但关节疼痛还是让他决定去医院看一看。
在家附近的一家二甲医院里，医生为他进行了结核感染t细胞斑点试验、结核菌素纯蛋白衍生物皮肤试验，但两次检查都为阴性。而肠镜显示他有“结肠多发性溃疡”，通过肠镜进行活检病理提示样本有“慢性炎症反应”。
这样的炎症反应引起了丁辉国自己的警觉。他在不少“健康医疗”的公众号上看到过“反复炎症创伤极易导致肿瘤”的说法，而在得知自己的肠炎可能持续了很久之后，他马上找到了一家能够做et-ct的私营影像机构，然后给自己开了个et-ct的检查。
检查结果显示，他倒是没有什么肿瘤风险。但肠道的炎症范围很大——回盲部、升结肠近端、脾曲、降结肠、乙状结肠肠壁增厚，代谢增高，考虑炎性病变。
这份诊断放在消化内科医生桌上，再加上之前的肠镜和活检结果，丁辉国被正式诊断为克罗恩病。
克罗恩病是一种以消化道为发病区域的非特异性炎性疾病。对于这种疾病的病因目前尚不完全清楚，但医学界普遍认为这应该是包括环境因素、遗传因素、感染和肠道菌群失衡、免疫因素等多种因素互相作用所导致的。
环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的在参与下，肠道启动了异常免疫应答并且最终引起免疫损伤和验证过程。而由于患者免疫调节紊乱或者特异性抗原的持续刺激，这种免疫炎症反应表现过度且难以自限。
换句话说，这可能是一个人在一次拉肚子之后所能发生的最严重的后果之一。
克罗恩病难以治愈，并且有终身复发的倾向。
确诊之后，当地医院给丁辉国开出了泼尼松50gd口服的治疗方案，并且医嘱要求丁辉国在症状减轻后开始规律减量。三个月后的复查肠镜显示他的结肠溃疡已经愈合。但在泼尼松减量到20gd的时候，丁辉国重新出现了腹泻症状。
腹泻症状出现两个月后，医生给对丁辉国进行了英夫利西单抗治疗，前后一共治疗四次，随后复查显示结肠溃疡愈合。
而在复查结束后两个月，丁辉国再次发热。这一次，在ct检查中提示他的右上肺叶尖段、下叶外基底段有条片影，同时左肺还有多发小结节。
通过t细胞斑点试验阳性的检查结果，当地医院判断丁辉国感染了肺结核。于是停止了对他的英夫利西单抗治疗，转而进行了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺以及乙胺丁醇治疗。随后，他的发热症状缓解。六个月后的肠镜定期复查提示他的肠道溃疡愈合。
九个月后，也就是去年十二月，丁辉国的肠镜复查提示他的降结肠出现新发溃疡，随后医生停止了他的抗结核治疗。
按照一开始的计划，他应该在今年一月份再做一次肠镜检查，并且判断需不需要重新进行单抗或者激素治疗。但由于疫情关系，这一次检查被延期了一个多月。直到两周前，他开始重新出现了腹泻症状。这一次的腹泻同时还有便血和关节疼痛伴随。
长期治疗但始终无效，这让丁辉国非常痛苦。而就在他通过社区医院准备开一点泼尼松口服片先扛一扛的时候，当地社区医院通过联网的病历系统发现了丁辉国的克罗恩病史。社区医生考虑到免疫治疗和可能潜藏的结核感染风险，因此他们拒绝了开药的请求，并且决定把丁辉国作为高优先级转诊对象，尽早让他到医院接受正规治疗。
第六十五章 兵荒马乱
健康的成年人是不容易感染肺结核的。一方面，大部分都接种过卡介苗，一定程度上拥有对结核的免疫能力。另一方面，结核本身并不是一种非常具有侵略性的疾病。
和结核病患者密切接触的人群，儿童、老年人以及免疫力低下人群相对易感结核。而丁辉国本身罹患的克罗恩病倒会对他的免疫系统造成太大的影响——是他的免疫系统在攻击身体而不是相反。
但为了治疗克罗恩病，医生们对丁辉国用上的免疫抑制治疗就直接导致了他的免疫水平低下。这样的免疫水平，让他感染结核的风险迅速上升。
那么，现在摆在孙立恩面前的就有三个难题——判断丁辉国是否仍然感染有结核菌，确定克罗恩病的诊断是否正确，并且在抗结核治疗和针对克罗恩病的治疗中选择更加适合丁辉国情况的那一项。
结核的诊断有多麻烦……孙立恩谨记在心。反正再看一遍诊断指南，他也很难马上判断出来丁辉国到底有没有结核——反正状态栏又非常恶劣的没有直接提示，而且还特意写上了“肠道炎症反应（14823125）”这个状态。
肠道炎症反应，可以是免疫系统攻击肠道所导致的无菌性炎症，也可以是结核侵袭到肠道后形成的肠结核的结果。而更麻烦的是，克罗恩病是和肠结核进行鉴别诊断最困难的疾病之一。大约有179的克罗恩病患者曾经被误诊为肠结核，而超过10的患者肠结核曾经被误诊为克罗恩病。
而在这个状况下，对丁辉国进行再一次的结核检查似乎意义不大——毕竟结核还有多次检查阴性仍然可以确诊的情况在。可一旦患者患有结核，那么对他再次进行免疫抑制治疗后，失去免疫系统控制的结核很可能迅速进展，并且最终导致更加严重的后果。而如果患者没有结核，但孙立恩仍然将他作为结核患者进行抗结核治疗，现在导致他发热的克罗恩病很可能在抗结核治疗的过程中变得更加严重。甚至可能会出现包括肠穿孔，腹腔脓肿等非常令人痛苦的症状。
但如果苦中作乐的想一想，本地医生把其他疾病误诊为克罗恩病的可能性似乎并不太高。这倒不是因为之前接诊丁辉国的是消化内科的专家学者顶级人物，而是因为其他几项误诊的可能性都不太大。克罗恩病的鉴别诊断包括急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、十二指肠壶腹后溃疡、非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎、溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、结肠结核、阿米巴肠炎、结肠淋巴瘤和放射性结肠炎等。
急性阑尾炎、放射性肠炎和患者病程对不上，而肠道淋巴瘤则和et-ct结果不符。其他的结肠病变以及十二指肠壶腹后溃疡和多次肠镜结果不一致，这也可以排除掉。非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎则已经被之前的病理学检查结果所否认了。
换句话说，丁辉国的肠道疾病确实就两个可能——肠结核或者克罗恩病。至少以孙立恩的知识，并不存在第三种可能性。
“丁辉国，男，41岁，t细胞斑点实验阳性（224121236），结核菌素实验阳性（224121236），肠道炎症反应（14823125），c-反应蛋白18gl（14771429）。”
状态栏非常坏心眼的给出了四个状态提醒，从时间上判断，t细胞斑点实验阳性和结核菌素实验阳性都发生在丁辉国最后一次接受英夫利西单抗治之后的一个月左右。而这个状态目前持续延绵到了现在——这两个状态完全没有参考意义。就算是丁辉国身上的结核感染已经被完全消灭，这两项提示结核杆菌感染的实验仍然有可能在未来的很长一段时间里，始终保持阳性反应。
而肠道炎症反应和c-反应蛋白升高则和丁辉国自述的再发腹泻时间吻合。这能说明啥……说明丁辉国没有在自己的病情问题上撒谎？
孙立恩考虑了半天，然后决定先把丁辉国打发到检验科去抽个血看看。而他则趁着这个当口，赶紧打电话给之前介绍情况的吴主任那儿去——他想问问看，现在北湖医院有没有做肠镜的能力。
“肠镜？克罗恩病？”吴主任在电话里有些发懵，不过他很快就给出了确切回答，“肠镜是可以做的，孙主任您有需要的话，我们大概半小时左右能准备好。”
“那就请您准备一下，做完血常规之后我就让患者去肠镜检查室等着。”孙立恩说道，“这个病例会比较麻烦，有可能今天还搞不定。”
……
……
……
孙立恩的感觉是正确的，在处理了一位脱臼和一位腹泻到低血钾的患者后，他终于等到了丁辉国的肠镜检查结果。当然，丁辉国并没有直接留在诊室里盯着孙立恩发愁，他再一次被孙立恩支出去做胸部ct以及ct小肠成像了。
换好了防护服，孙立恩坐在陌生的诊室里，感觉心情有点奇妙。
虽然不是第一次搞巡诊，但这一次的目的却和之前完全不一样了——这一次来到门诊的病人，都是经过社区医院分诊过的，新型冠状病毒感染风险很低的患者。他们来医院是有其他疾病需要治疗。
这感觉顿时就不一样了嘛！
孙立恩叹了口气，然后开始默默祈祷，但愿自己的脸不要太黑。来点罕见病都行，别来个带着新型冠状病毒的罕见病患者就好了。
“咚咚咚”，就在孙立恩完成祈祷的同时，他的诊室门被人敲了三下，随着三声闷响，一个中年人的声音传了进来，“医生，我能进来么？”
“请进。”孙立恩说道，他一边请患者进来，一边全神贯注的关心着状态栏的提醒。目前状态栏还没有跳出“高致病风险”和“高传播风险”的警告，这说明这间第二诊室里是不存在新型冠状病毒的。
要是一开门就跳警告，那就意味着这名患者很可能携带或者感染了新型冠状病毒。要真是这样，孙立恩绝对要明天请假，然后找个云鹤的名寺古刹——就算不开门，他也得到古刹门口一边哭着一边拍门喊两嗓子“有没有天理了！”之类的内容。
还好，状态栏挺给面子。这位名叫“丁辉国”的男人走进了诊室。他带着一层医用口罩和一层防寒口罩，脸上还罩着一个透明的护目镜。丁辉国向孙立恩点了点头，然后慢慢走到孙立恩面前坐了下来。
“医生，我有克罗恩病。”今年42岁的丁辉国向孙立恩介绍起了自己的情况。
三年前开始，丁辉国开始出现了反复腹泻的症状，每天得排烂便个三四次。但因为没有腹痛、血便、发热或者盗汗等症状，因此他也没当一回事。
两年前的国庆节，丁辉国的症状突然开始加重，除了反复发热以外，他还出现了双膝和踝关节的疼痛。虽然发热可以自行消退，但关节疼痛还是让他决定去医院看一看。
在家附近的一家二甲医院里，医生为他进行了结核感染t细胞斑点试验、结核菌素纯蛋白衍生物皮肤试验，但两次检查都为阴性。而肠镜显示他有“结肠多发性溃疡”，通过肠镜进行活检病理提示样本有“慢性炎症反应”。
这样的炎症反应引起了丁辉国自己的警觉。他在不少“健康医疗”的公众号上看到过“反复炎症创伤极易导致肿瘤”的说法，而在得知自己的肠炎可能持续了很久之后，他马上找到了一家能够做et-ct的私营影像机构，然后给自己开了个et-ct的检查。
检查结果显示，他倒是没有什么肿瘤风险。但肠道的炎症范围很大——回盲部、升结肠近端、脾曲、降结肠、乙状结肠肠壁增厚，代谢增高，考虑炎性病变。
这份诊断放在消化内科医生桌上，再加上之前的肠镜和活检结果，丁辉国被正式诊断为克罗恩病。
克罗恩病是一种以消化道为发病区域的非特异性炎性疾病。对于这种疾病的病因目前尚不完全清楚，但医学界普遍认为这应该是包括环境因素、遗传因素、感染和肠道菌群失衡、免疫因素等多种因素互相作用所导致的。
环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的在参与下，肠道启动了异常免疫应答并且最终引起免疫损伤和验证过程。而由于患者免疫调节紊乱或者特异性抗原的持续刺激，这种免疫炎症反应表现过度且难以自限。
换句话说，这可能是一个人在一次拉肚子之后所能发生的最严重的后果之一。
克罗恩病难以治愈，并且有终身复发的倾向。
确诊之后，当地医院给丁辉国开出了泼尼松50gd口服的治疗方案，并且医嘱要求丁辉国在症状减轻后开始规律减量。三个月后的复查肠镜显示他的结肠溃疡已经愈合。但在泼尼松减量到20gd的时候，丁辉国重新出现了腹泻症状。
腹泻症状出现两个月后，医生给对丁辉国进行了英夫利西单抗治疗，前后一共治疗四次，随后复查显示结肠溃疡愈合。
而在复查结束后两个月，丁辉国再次发热。这一次，在ct检查中提示他的右上肺叶尖段、下叶外基底段有条片影，同时左肺还有多发小结节。
通过t细胞斑点试验阳性的检查结果，当地医院判断丁辉国感染了肺结核。于是停止了对他的英夫利西单抗治疗，转而进行了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺以及乙胺丁醇治疗。随后，他的发热症状缓解。六个月后的肠镜定期复查提示他的肠道溃疡愈合。
九个月后，也就是去年十二月，丁辉国的肠镜复查提示他的降结肠出现新发溃疡，随后医生停止了他的抗结核治疗。
按照一开始的计划，他应该在今年一月份再做一次肠镜检查，并且判断需不需要重新进行单抗或者激素治疗。但由于疫情关系，这一次检查被延期了一个多月。直到两周前，他开始重新出现了腹泻症状。这一次的腹泻同时还有便血和关节疼痛伴随。
长期治疗但始终无效，这让丁辉国非常痛苦。而就在他通过社区医院准备开一点泼尼松口服片先扛一扛的时候，当地社区医院通过联网的病历系统发现了丁辉国的克罗恩病史。社区医生考虑到免疫治疗和可能潜藏的结核感染风险，因此他们拒绝了开药的请求，并且决定把丁辉国作为高优先级转诊对象，尽早让他到医院接受正规治疗。
第六十五章 兵荒马乱
健康的成年人是不容易感染肺结核的。一方面，大部分都接种过卡介苗，一定程度上拥有对结核的免疫能力。另一方面，结核本身并不是一种非常具有侵略性的疾病。
和结核病患者密切接触的人群，儿童、老年人以及免疫力低下人群相对易感结核。而丁辉国本身罹患的克罗恩病倒会对他的免疫系统造成太大的影响——是他的免疫系统在攻击身体而不是相反。
但为了治疗克罗恩病，医生们对丁辉国用上的免疫抑制治疗就直接导致了他的免疫水平低下。这样的免疫水平，让他感染结核的风险迅速上升。
那么，现在摆在孙立恩面前的就有三个难题——判断丁辉国是否仍然感染有结核菌，确定克罗恩病的诊断是否正确，并且在抗结核治疗和针对克罗恩病的治疗中选择更加适合丁辉国情况的那一项。
结核的诊断有多麻烦……孙立恩谨记在心。反正再看一遍诊断指南，他也很难马上判断出来丁辉国到底有没有结核——反正状态栏又非常恶劣的没有直接提示，而且还特意写上了“肠道炎症反应（14823125）”这个状态。
肠道炎症反应，可以是免疫系统攻击肠道所导致的无菌性炎症，也可以是结核侵袭到肠道后形成的肠结核的结果。而更麻烦的是，克罗恩病是和肠结核进行鉴别诊断最困难的疾病之一。大约有179的克罗恩病患者曾经被误诊为肠结核，而超过10的患者肠结核曾经被误诊为克罗恩病。
而在这个状况下，对丁辉国进行再一次的结核检查似乎意义不大——毕竟结核还有多次检查阴性仍然可以确诊的情况在。可一旦患者患有结核，那么对他再次进行免疫抑制治疗后，失去免疫系统控制的结核很可能迅速进展，并且最终导致更加严重的后果。而如果患者没有结核，但孙立恩仍然将他作为结核患者进行抗结核治疗，现在导致他发热的克罗恩病很可能在抗结核治疗的过程中变得更加严重。甚至可能会出现包括肠穿孔，腹腔脓肿等非常令人痛苦的症状。
但如果苦中作乐的想一想，本地医生把其他疾病误诊为克罗恩病的可能性似乎并不太高。这倒不是因为之前接诊丁辉国的是消化内科的专家学者顶级人物，而是因为其他几项误诊的可能性都不太大。克罗恩病的鉴别诊断包括急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、十二指肠壶腹后溃疡、非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎、溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、结肠结核、阿米巴肠炎、结肠淋巴瘤和放射性结肠炎等。
急性阑尾炎、放射性肠炎和患者病程对不上，而肠道淋巴瘤则和et-ct结果不符。其他的结肠病变以及十二指肠壶腹后溃疡和多次肠镜结果不一致，这也可以排除掉。非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎则已经被之前的病理学检查结果所否认了。
换句话说，丁辉国的肠道疾病确实就两个可能——肠结核或者克罗恩病。至少以孙立恩的知识，并不存在第三种可能性。
“丁辉国，男，41岁，t细胞斑点实验阳性（224121236），结核菌素实验阳性（224121236），肠道炎症反应（14823125），c-反应蛋白18gl（14771429）。”
状态栏非常坏心眼的给出了四个状态提醒，从时间上判断，t细胞斑点实验阳性和结核菌素实验阳性都发生在丁辉国最后一次接受英夫利西单抗治之后的一个月左右。而这个状态目前持续延绵到了现在——这两个状态完全没有参考意义。就算是丁辉国身上的结核感染已经被完全消灭，这两项提示结核杆菌感染的实验仍然有可能在未来的很长一段时间里，始终保持阳性反应。
而肠道炎症反应和c-反应蛋白升高则和丁辉国自述的再发腹泻时间吻合。这能说明啥……说明丁辉国没有在自己的病情问题上撒谎？
孙立恩考虑了半天，然后决定先把丁辉国打发到检验科去抽个血看看。而他则趁着这个当口，赶紧打电话给之前介绍情况的吴主任那儿去——他想问问看，现在北湖医院有没有做肠镜的能力。
“肠镜？克罗恩病？”吴主任在电话里有些发懵，不过他很快就给出了确切回答，“肠镜是可以做的，孙主任您有需要的话，我们大概半小时左右能准备好。”
“那就请您准备一下，做完血常规之后我就让患者去肠镜检查室等着。”孙立恩说道，“这个病例会比较麻烦，有可能今天还搞不定。”
……
……
……
孙立恩的感觉是正确的，在处理了一位脱臼和一位腹泻到低血钾的患者后，他终于等到了丁辉国的肠镜检查结果。当然，丁辉国并没有直接留在诊室里盯着孙立恩发愁，他再一次被孙立恩支出去做胸部ct以及ct小肠成像了。